人力资源和社会保障部 财政部


关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见

人社部发[2009]190号


各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发［2009］12号）精神，切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医（以下简称异地就医）结算服务，现提出以下意见：

一、加强和改进异地就医结算服务的基本原则和指导思想是，以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

二、按国务院医改近期重点实施方案的要求提高统筹层次，有条件的地区实行市（地）级统筹，在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式，实行统一结算，减少异地就医结算。

三、参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。

四、参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。

五、异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。

六、加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算。各地可积极探索利用各种社会服务资源参与异地就医结算服务。

七、对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

八、统筹地区经办机构认真履行本地参保人员就医管理和医疗费用审核结算的职责，同时要为在本地就医的异地参保人员和其参保地经办机构提供相应服务，对医疗服务进行监控。市（地）级统筹地区经办机构要加强对县（区）级经办机构的指导，做好医疗保险政策、信息系统建设、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接，保证异地就医结算服务工作顺利开展。

九、省级人力资源社会保障等部门及经办机构在国家政策指导下，负责统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作。加大金保工程建设投入，加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障“一卡通”，逐步扩大联网范围，实现持卡结算。确有需要且有条件的省（自治区、直辖市）可建立异地就医结算平台。省级人力资源社会保障部门要根据本意见的要求，会同财政部门制定实施办法，并报人力资源社会保障部。

十、建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算。跨省（自治区、直辖市）异地就医结算协作方案及联网结算方案，报人力资源社会保障部备案。



人力资源和社会保障部

财 政 部

二〇〇九年十二月三十一日


注：根据《常州日报》2011年3月15日报道，本案被评为2011年常州市3.15十大维权案例之一。

2006年8月，消费者吴某为自己家庭需要，准备购买一台电视机。吴某在选择电视机前进行了大量的调查和对比工作，被三星公司推出的“三星PS42C7S等离子电视机”所吸引，吴某发现三星公司宣传该款电视机具有超长的使用的寿命，并且在宣传中使用了“用户平均每天观看6小时的情况可以使用27年（60000小时），再不用担心产品的使用年限问题，尽情享受高品质的现代生活”的内容，三星公司的上述宣传，出现在其官方网站以及其他众多家电类的信息网站上。

随后，吴某到本市大型家电卖场金太阳电器湖塘店，了解电视机的相关情况，在三星电视机专柜，销售人员在向吴某介绍该款产品的时候，同样着重说明了该款电视机具有超长使用寿命的特点，并且也引用了上述宣传的内容。经过比较详细的对比后，吴某最终在金太阳电器湖塘店购买了该款电视机，价格为11900元。

2009年10月，吴某购买的电视出现了故障，无法使用，于是电话联系三星公司售后服务部门并报修。经三星公司售后服务工程师检测后，发现该电视机的屏幕不良，需要更换，并且由于该电视机已经超出国家“家电三包期限”，更换维修的费用应由吴某承担，费用约为7000元左右。

刚出三包，电视就出现了这么严重的问题，并且维修的费用这么高昂，吴某心痛之余，更产生了疑惑，当时买电视的时候，三星不是说这个电视有超长寿命的吗？怎么这一过三包就出这么大问题。于是吴某上网，搜索了这款电视机的介绍资料，发现当初网上的宣传内容依然存在，再次阅读后，吴某决定向三星要个说法，于是又致电三星公司的售后服务部门，要求对宣传的使用寿命进行解释，不料得到的答复却是三星公司只按照国家三包规定，对产品提供质保，无法按照宣传的60000小时超长使用寿命提供质量保证。为此，吴某不服气，多次与三星电子的售后服务部门交涉，均无结果。

看着自己花了高价买来的电视机成了放在家里的摆设，吴某心痛之余，对于三星公司的答复更加气愤。于是找到本律师，要求进行维权，并一再表示对于三星公司行为的愤慨，要求按照欺诈消费者追究三星公司的责任。

了解到上述情况后，本律师认为，鉴于吴某购买的电视机已经超过了国家“三包”期限，要维护自己的合法权益并追究三星公司欺诈消费的责任，关键在于三星公司对于该款电视机的宣传是否构成虚假宣传？能否按照《消费者权益保护法》的规定，以经营者追究三星公司的责任？

对于三星公司是否构成虚假宣传的问题。从吴某提供的材料看，均只是从一些家电资讯类网站上查到的产品介绍，并无三星公司官方网站上的宣传（尽管吴某确定购买电视当时，三星公司中文官网上是有相关的介绍的，但是目前从其中文官网上，根本查询不到该款电视机的信息），如何证明三星公司对于该电视做出了直接的宣传，是整理证据工作的重点。

对于能否以经营者追究三星公司责任的问题。目前我国的法律法规，对于“经营者”的具体定义并没有规定，但在司法实践过程中，均是将“经营者”理解为商品的销售者。而吴某是从金太阳电器湖塘店购买的电视机，所有的销售材料均表明是金太阳电器湖塘店是电视的销售者。如何将与吴某并不存在买卖合同关系的三星公司当作“经营者”并追究相关责任，是法律及事实分析的要点。

由于时间已经过去三年，并且家电产品更新换代的速度非常快，现在该款电视机的介绍都散落在很多家电资讯类的网站上，为增加宣传内容的可信性，本律师决定从国际ALEX排名较高的网站上进行搜索，选取“泡泡网”、“中关村”、“ 搜狐”等网站上的宣传了内容作为证据进行公证保全。同时在进行英语检索的时候，发现三星公司在阿联酋的英文网站上还保留了该款电视的介绍，其英文内容也是与中文一致的。随后，向常州公证处申请对上述网络证据进行了公证保全。

同时根据吴某的介绍，发现三星公司的售后服务部门在接听吴某电话时，对于其宣传的内容也是承认的，因此又采用了电话录音的方式，将三星公司售后服务人员承认更改该宣传的内容进行了录音。（值得注意的是，三星公司的售后服务人员对于吴某的信息进行了登记，在此后的电沟通中，售后服务人员一旦核实吴某的身份，就开始刻意回避了宣传内容，也不再承认）。

在完成了取证工作后，开始了诉状的准备工作。

1、关于三星公司是否构成虚假宣传的问题。

《消费者权益保护法》第十九条的规定“经营者应当向消费者提供有关商品或者服务的真实信息，不得做引人误解的虚假宣传”，第二十条规定“经营者以广告、产品说明、实物样品或者其他方式表明商品或者服务质量状况的，应当保证其提供的商品或者服务的实际质量与表明的质量状况相符”。根据《消费者权益保护法》的规定，经营者在向消费者提供商品的信息的时候，应该提供真实的信息，当经营者以广告的方式表明商品的质量的时候。应当保证其提供的商品的实际质量与广告宣传的质量相符合。

通常生活中，本律师们看到的商品广告一般很少出现具体表明商品质量的内容，经营者往往使用一些艺术表现的手法，体现商品的吸引力。但在三星公司对于该电视机的宣传材料中，却出现了非常具体的质量性能介绍。其原文表述为“三星PS42C7S等离子电视的超长使用寿命享誉世界。用户平均每天观看6小时的情况可以使用27年（60000小时），再不用担心产品的使用年限问题，尽情享受高品质的现代生活”。三星公司在其宣传中，对于电视机的使用寿命进行了非常详细的描述，提供了60000小时的详实数据，为了让消费者有更直观的认识，三星公司还进行了更形象的比喻，根据家庭用户的正常使用情况，做出了电视机可以使用27年的质量保证说明。

然而在电视机使用时间超过国家三包期限后，三星公司却表示只能按照国家三包规定提供质量保证服务，对于宣传的质量保证内容不予认可。本律师认为，三星公司的做法明显违反了《消费者权益保护法》的规定，构成了虚假宣传的欺诈行为。

2、关于三星公司是否是属于《消费者权益保护法》中“经营者”的问题。

《消费权益保护法》中，“经营者”是一个相对于“消费者”的概念，其法律地位是向消费者提供商品或者服务的一方，司法实践中通常都是将“经营者”理解为“商品销售方或者服务提供方”（这点在后来法院立案的时候亦得到了印证），认为“经营者”与“消费者”是直接的商品买卖合同或者服务合同法律关系的双方。

本案中，三星公司作为电视机的生产者，其与吴某之间并不存在直接的商品买卖合同关系。三星公司只是将产品供给给金太阳电器，由金太阳电器进行销售，与吴某发生商品买卖合同关系的是金太阳电器，按照通常司法实践中的理解，作为“经营者”应是金太阳电器，而不是三星公司。而如果不能将三星公司认定为“经营者”，此前的取证工作将变得没有意义。

经过对吴某的询问，结合自己在电器卖场购买家电经验的分析，本律师认为，在本案中三星公司就是《消费权益保护法》规定的“经营者”。

目前金太阳电器卖场出售大宗电器的时候，整个流程可以归纳为：消费者在卖场通过对样机的了解进行选择，选定后在卖场付款，随后由金太阳电器指定的送货人员将电器送到消费者制定的地点，至此，金太阳电器的，义务履行完毕；消费者在收到电器后，通过包装上所附的电话，拨打电器生产厂家的售货服务电话，由生产厂家售货服务中心派员上门检验并进行安装，同时登记消费者的相关信息，建立用户档案并提供后续的售后服务。

由此可见，吴某在金太阳电器购买电视机的时候，存在两个不同的法律关系，分别是商品买卖合同法律关系和商品服务合同法律关系，对应的主体分别是吴某与金太阳电器，吴某与三星公司，因此金太阳电器与三星公司均是《消费权益保护法》规定的“经营者”。

2010年7月21日，吴某以金太阳电器湖塘店、金太阳电器、三星公司为被告，向武进区人民法院提起诉讼，要求三被告按照《消费权益保护法》、《江苏省实施办法》的规定，退还货款11900元，并依法赔偿11900元。

武进区人民法院立案庭在审查时，认为根据《消费权益保护法》的规定，“经营者”只是“销售者”，三星公司并非“销售者”，将三星公司列为被告不符合法律规定。为此，本律师将上述分析的内容进行了解释，最终立案工作人员在向领导汇报后，接收了案件材料，进入诉前调解程序。

几天后，吴某接到武进消协湖塘分会的通知，告知案件已经转到武进消协人民调解委员会，消协将组织四方进行调解。后经过本律师与金太阳电器、三星公司两次面对面沟通，在武进工商局相关领导的主持下，吴某同意了被告提出的原价退货调解协议。至此本案终结。