医疗纠纷中医患双方证据和责任的认定/窦志刚
时间:2024-07-04 18:59:11 来源: 法律资料网 作者：法律资料网 阅读：8538
一、基本案情
黑龙江省泰来县某村农民何学林与陈淑艳系夫妻。2009年6月12日何学林妻子陈淑艳因腹部肿大消化不好到泰来县人民医院诊治，入院后医院诊断为肝硬化、门脉高压、脾功能亢进。医院要求对陈淑艳进行手术。2009年6月25日医院给陈淑艳做了脾切除安装腹部引流管手术。手术后陈淑艳腹腔越来越胀，出现胃瘘现象。陈淑艳手术第4天，导流管不畅，第5天医院将引流管取出。医院观察11天，采取了一些措施。2009年7月8日医院对陈淑艳进行了脓肿切开引流手术。术后陈淑艳无法正常进食，何学林等人要求转院。医院于2009年7月17日将陈淑艳送至哈医大二院治疗。哈医大二院诊断为脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈淑艳从哈医大二院又转回泰来县人民医院住院治疗。2009年11月4日陈淑艳乏力、头晕、间断呕血，经抢救无效死亡。
原告何学林等人于2009年11月10日申请对死者陈淑艳进行死亡原因的鉴定，经黑龙江省医院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定结论为：一、陈淑艳因脾切除术胃瘘，腹腔感染及严重营养不良不断加重肝硬化病情，导致消化道再次出血，继发性失血性休克，多脏器衰竭死亡；二、泰来县人民医院的医疗行为与陈淑艳死亡存在因果关系。被告对黑龙江省医院司法鉴定中心司法鉴定不服，申请重新鉴定。经哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定，鉴定结论为：一、陈淑艳多脏器衰竭而死亡；二、死亡与泰来县人民医院医疗行为有部分因果关系，医方负次要责任。陈淑艳死亡后原告诉讼至泰来法院，要求被告泰来县人民医院赔偿各项损失合计561 984.39元, 主要证据有陈淑艳在泰来县人民医院住院病案3份，黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份，医疗费收据、处方15张，车费收据10张，为陈淑艳处理后事各项花销票据若干份。
被告泰来县人民医院认为，陈淑艳的死亡是其自身原因造成的，不是医院导致的。原告诉请是以医院存在医疗过错为前提，原告这种说法与事实不符，依法不能得到支持，原告应承担相应的法律责任。原告提供的证据有，哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定书一份，用以证明陈淑艳术后出现胃瘘是多种原因造成的。
二、法院判决
（一）被告泰来县人民医院赔偿原告何学林医疗费等费用245 572.48元，于判决生效后十日内履行完毕；
（二）被告泰来县人民医院给付原告何学林精神抚慰金15 000元，于判决生效后十日内履行完毕；
（三）驳回原告何学林的其他诉讼请求；
三、深层评析
第一、患者死亡与医院诊疗行为之间的因果关系问题
法院之所以认定患者的死亡和医院诊疗行为有主要、直接的因果关系，主要是基于以下三个有力的证据。
证据1、陈淑艳在泰来县人民医院住院病案3份。证明陈淑艳是在被告处住院期间手术后导致胃瘘死亡的。
证据2、黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份，鉴定人段国志出庭说明：陈淑艳胃瘘是县医院造成的，是附损伤造成的，也称医源损伤，胃瘘导致陈淑艳死亡是不争的事实。证明陈淑艳死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
证据3、双方认可的并且经过庭审认定的事实。被告于2009年7月17日将陈淑艳送至哈医大二院治疗，哈医大二院诊断为脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈淑艳从哈医大二院又转回泰来县人民医院住院治疗，结果因医治无效而死亡。
医院方面也提出了证据，那就是经黑龙江省高级人民法院技术室双方抽签，确定由哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定的鉴定结论：一、陈淑艳多脏器衰竭而死亡；二、死亡与泰来县人民医院医疗行为有部分因果关系，医方负次要责任。
首先来看证据1，医院的病案是患者病情和诊疗情况的真实的、直接的、翔实的第一手资料，根据医院病案记载，患者手术后出现了胃瘘状况，而且医院没有采取有效的措施，导致出现了相关并发症，最终导致患者因多脏器衰竭而死亡。病案是医院方面的真实记载，这也是原告提供的最直接证据，医院没有理由反驳。
其次来看证据2，双方随机抽签所选择的黑龙江省权威鉴定机构省医院司法鉴定中心的鉴定结论从医学专业角度证实了陈淑艳胃瘘是县医院造成的，是附损伤造成的，胃瘘导致陈淑艳死亡是不争的事实。这就从专业角度证明陈淑艳死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
最后来看证据3，在患者方面的要求下被告把患者转移到哈医大二院诊疗，后来哈医大二院给出的结论是“脾切除术后，腹腔感染、肝硬化、胃瘘”。哈医大二院也是无利害关系的第三方，给出的结论和原告的主张一致，就在无意中又给原告的主张提供了一项强有力的证据，而且这份证据是经过庭审质证认可的，所以就使证据更加客观，证实了医院的医疗过失行为导致的并发症是陈淑艳死亡的直接主要原因。
医院方面提供的鉴定结论证据也是合法有效的，但是综合考虑全案，原告提供的证据足以证明其诉讼主张，这些证据不但具有合法性、客观性和关联性，更重要的是证据充足，形成了证据链条，更加权威地、有力地证明了患者的死亡与被告医疗行为之间有主要因果关系，所以我们对原告的诉讼主张可以认定。
第二、死者陈淑艳自身的责任承担比例问题
在本案中，患者陈淑艳死亡原因经鉴定是被告给其作脾切除术后时导致胃瘘，引发腹腔感染加重了肝硬化病情，最后导致多脏器衰竭死亡，对此被告应对造成陈淑艳死亡承担主要责任；陈淑艳因自身患有多种疾病，特别是患有较重的肝硬化病症也是导致多脏器衰竭因素之一，因此原告应自己负担一部分责任。从鉴定结论我们可以看出，虽然医院的过错是导致陈淑艳死亡的主要原因，但是陈淑艳自身的肝硬化疾病也是导致自身死亡的部分原因，所以法院根据她自身的身体状况判决其承担百分之三十的责任也是合理的，既考虑到了医院方面的过错，也考虑到了患者死亡有自身的原因，切实地维护了法律的公平和正义。
第三、关于医院给原告的精神损害赔偿问题
本案原告要求被告赔偿精神抚慰金40 000元，因被告泰来县人民医院医疗行为是导致陈淑艳死亡的主要原因，确实给三原告精神上造成一定的伤害，故酌情由被告赔偿三原告精神抚慰金共计15 000元。这个判决的法律依据是2001年通过的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，其中第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
最高人民法院的这个司法解释在后来的《侵权责任法》中也得到了肯定，因为侵权致死的结果给受害人近亲属精神上带来的打击和痛苦往往比死者肉体上的伤亡更加致命，所以立法对于精神损害赔偿给予了及时的跟进和关注，维护了受害人的合法权益，这是立法的进步。但是与此同时，精神损害赔偿的构成要件包括造成严重后果，这在司法操作上就令法官为难，究竟什么程度的后果算是严重后果，需要法官的斟酌思考与自由裁量，这就给司法操作造成了一定的困难。笔者认为，为了保护受害者合法权益，立法应该合理、适当地放宽精神损害结果的标准，并且把这个标准细化甚至量化，这样不但利于法院审判中的实际操作，更利于规范法官的自由裁量权，维护法律的规范与权威。
（作者单位：黑龙江省泰来县人民法院）
行政处罚在诉讼期间或行为相对人享有诉权期间，行政机关不可向人民法院申请执行
行政处罚依法作出后，当事人应当在行政处罚决定的期限内予以履行。当事人逾期不履行的，作出行政处罚的行政机关可以向人民法院申请强制执行（见我国《行政处罚法》第四十四条、第五十一条）。该条规定，无可争议。行政处罚决定作为对行为相对人的一种单独的制裁手段，其执行方式有二种：1、当事人自动履行；2、行政机关向人民法院申请强制执行。第二种方式中，行政机关何时可向人民法院申请执行，在时间上有无制约？因行为相对人接到行政处罚后，享有诉权，那么，在诉讼期间或行为相对人享有诉权期间，行政机关是否可向人民法院申请执行？对此，有二种不同的观点，实践中也操作不一。
一种观点认为，当事人只要在行政处罚决定的期限内没有履行，作出处罚决定的行政机关就可以向人民法院提出强制执行申请，人民法院应当受理。根据有：《行政处罚法》第四十五条规定：“当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，法律另有规定的除外。”以及《行政复议法》第二十一条、《行政诉讼法》第四十四条的规定：在行政复议期间、行政诉讼期间，不停止具体行政行为的执行。
另一种观点认为，行政处罚在诉讼期间及当事人享有诉权期间，作出行政处罚的行政机关不可向人民法院申请强制执行。
笔者同意第二种观点。理由是：
一、有司法解释作直接依据。最高人民法院《关于执行（中华人民共和国行政诉讼法）若干问题的解释》（以下简称《解释》）第八十八条规定：“行政机关申请人民法院强制执行其具体行政行为，应当自被执行人的法定起诉期限届满之日起180日内提出。”可见被执行人的法定起诉期限未满则不能提出强制执行申请。同时《解释》第九十四条规定：“在诉讼过程中，被告或者具体行政行为确定的权利人申请人民法院强制执行被诉具体行政行为，人民法院不予执行。”以上二条司法解释，明确规定了行政处罚在诉讼期间及当事人享有诉权期间，行政机关不可向人民法院申请执行。
二、《解释》第八十八条和行政法律法规不存在矛盾和冲突。如果单从表面上或文字上比较，《解释》第八十八条似与行政法规有矛盾，其实不然。《行政诉讼法》第六十六条规定：“公民、法人或者其他组织对具体行政行为在法定期限内不提起诉讼又不履行的，行政机关可以申请人民法院强制执行或者依法强制执行。”根据该规定，行政机关申请人民法院强制执行其具体行政行为的条件是：公民、法人或者其他组织在法定期限内既不起诉亦不履行，行政机关才能申请人民法院强制执行，其中“在法定期限内”、“不提起诉讼”、“不履行”这些条件必须同时具备。又，《行政诉讼法》第三十九条规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院起诉的，应当在知道作出具体行政行为之日起三个月内提出。”此规定明确了公民、法人或其他组织的起诉期限，即行为相对人享有三个月的提起诉讼的时间，在这三个月的法定起诉期限未满之时，行政机关不得申请人民法院强制执行。若行为相对人在行政处罚规定的法定期限内仅仅是不履行，但对是否起诉未表态，则行政机关在行为相对人的法定起诉期（三个月）届满以前同样不能申请人民法院执行，因为当事人的“不提起诉讼”当时是处于不确定状态。反之，则有悖于《行政诉讼法》第六十六的规定。因此，《解释》第八十八条与《行政诉讼法》第六十六条、第三十九条之规定是吻合的、一致的，同时也是对行政处罚法、行政复议法、行政诉讼法等行政法律法规的进一步细化和深化。
三、对《行政诉讼法》第四十四条及《行政复议法》第二十一条的理解，以及《解释》第八十八条与这二个条款之间的关系认定。《行政诉讼法》第四十四条、《行政复议法》第二十一条均规定了行政诉讼期间、行政复议期间，不停止具体行政行为的执行，这二个规定应理解为是法律对具体行政行为在行政程序中的效力包括执行力的一种先定确认，即在具体行政行为发生法律效力后、在未被确认为违法或被撤销之前，应视为合法并具备执行力，即使该具体行政行为被申请复议或被起诉，也不影响其在行政程序中的执行效力。但是，如果将具体行政行为的执行变为司法执行即申请人民法院强制执行，则必须符合《行政诉讼法》第六十六规定的全部条件。可见上述各项规定是从不同程序、不同条件、不同性质下对具体行政行为执行问题所作的规定，相互间不存在矛盾和不一致的地方。持第一种观点的人，是对法律条文的片面理解，是错误的。
值得一提的是，《解释》第九十四条作了先予执行的规定。先予执行是指在诉讼过程中，若不及时执行可能会给国家利益、公共利益或者他人合法权益造成不可弥补的损失时，行政机关或权利人就可向人民法院申请先予执行被诉具体行为。先予执行的条件是必须进入了诉讼程序，它是法院在诉讼中的执行，与本文所提到的非诉强制执行是两回事了。
文章作者：胡冬梅
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【摘要】民事虚假诉讼的日益增多，不仅严重侵害了利害关系人的合法权益，浪费了本就有限的司法资源，而且对我国的法律制度与司法权威提出了挑战。针对虚假诉讼的概念、特点和成因，应积极规制虚假诉讼，完善社会诚信体系建设和民事诉讼制度建设，充分利用民事、行政等方式处罚虚假诉讼，对于构成犯罪的要依法追究刑事责任。
民事诉讼本应当是公民、法人和其他组织维护自身合法权益和解决争端的重要方式。但是近年来，当事人利用我国法律制度的漏洞，为谋取不正当利益，意图通过人民法院“合法”的裁判获取非法利益而提起的虚假诉讼却呈现逐步多发态势。所谓民事虚假诉讼行为，“是指民事诉讼一方或多方当事人采取虚构法律关系、捏造案件事实、伪造变造证据等方法，通过提起民事诉讼、仲裁裁决、公证文书申请执行等方式，造成法院作出错误裁决或执行，进而谋取非法利益或实现非法目的的行为[1]。虚假诉讼的出现，不仅严重损害国家、集体和他人利益，而且严重损害了司法的权威性和公平正义理念，干扰了法院的正常工作秩序，并对法律的尊严发出了严峻的挑战。
一、虚假诉讼的主要特点
1、表象的合法性
虚假诉讼与正常民事诉讼相比，不论其产生条件、诉讼构造、基本内容还是裁判结果，都具有表象的一致性，换言之，虚假诉讼具有表象的合法性。
2、案件类型的集中性
民事诉讼类型案件繁多。但从虚假诉讼涉及的案件和领域分析，主要集中在民间借贷、婚产分割、企业破产和改制、房产拆迁、商标认定等领域。具体的案件类型包括：民间借贷案件；离婚案件一方当事人为被告的财产纠纷案件；已经资不抵债的企业、其他组织、自然人为被告的财产纠纷案件；改制中的国有、集体企业为被告的财产纠纷案件；拆迁区划范围内的自然人作为诉讼主体的分家析产、继承、房屋买卖合同纠纷案件；涉及驰名商标认定的案件。
在其中最为普遍的是因涉及离婚财产分割纠纷导致的以民间借贷为由提起的虚假诉讼案件。随着人民离婚观念的变化和社会经济的发展，现代社会离婚比较普遍，而离婚又不可避免存在分割夫妻共同财产的问题。民间借贷案件作为一种无因行为，其原因和行为可以分离，在法院进行审查时行为人一般不需要编造具体的借款事由以及证明该事由存在的客观证据，民间借贷案件的主要证据一般为借条或者欠条，行为人最容易伪造。因此人们一旦遇到离婚诉讼或遭遇离婚可能时，为在婚姻关系解除时分的更多的财产，往往首选与亲戚好友进行同谋以民间借贷为由进行虚假诉讼。此外比较普遍的还有因涉及房产拆迁安置导致的分家析产、房屋确权等纠纷。
3、当事人双方关系的特殊性
虚假诉讼的当事人要完成整个诉讼的过程，证据的形成、诉讼的进程都需要相互之间的配合来完成，因此原、被告双方的关系一般为近亲属、同学关系或者是生意上有合作关系的当事人，当事人双方往往在事前进行合谋，导致查处难度大。
4、抗辩过程的弱化性
抗辩过程的弱化形是指庭审中抗辩双方对抗性弱甚至不存在实质性对抗。抗辩过程的弱化形源于行为人事先恶意串通的对诉讼结果期望的实体指向的同一性。
二、虚假诉讼产生的原因
1、社会诚信的缺失
目前我国正处在社会主义初级阶段，个人利益的获得自我价值的实现已成为许多人价值取舍的唯一标准[2]，而且我国尚未建立起良好的诚信体系，部分公民的价值观、利益观发生严重的扭曲，虚假诉讼可能带来的巨大利益迎合了这种心理需求，导致虚假诉讼逐年增多。社会诚信的缺失是虚假诉讼发生的重要原因之一。
2、法律规制的缺位
民事诉讼相关制度的缺陷为虚假诉讼提供了恣意的空间，包括第三人诉讼制度和证据审查制度等。
（1）第三人证据制度。虚假诉讼案件在大多数情形下是居于当事人之间的串通所致，一般不存在当事人申诉的可能。如想发现裁判错误，很大程度上依赖于与案件结果有利害关系人的控告和再审程序的启动。但我国现行民事诉讼法没有赋予被虚假诉讼侵害的案外人以提起诉讼和申请再审的权利，即根据现行的民事诉讼法的规定，被侵害的案外人无法主动进入正在进行的诉讼程序，也无法在诉讼结束后通过申请再审请求撤销生效判决。
（2）民事证据审查制度。虚假诉讼中，当事人为达到非法目的，往往在证据形式上尽可能地符合法律规定，加上对方一般也不会提出瑕疵，使证据的客观性被掩盖，躲过法官的合法性审查。有的当事人甚至不提交任何证据，而只是通过当庭自认的方式便达成调解协议，法官很难判断双方是否存在真实的民事关系。最高人民法院《关于民事民事诉讼证据的若干规定》第72条规定，一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳，人民法院可以确认其证明力。可见民事诉讼证据自认规则不假限制的运用，无疑给虚假诉讼提供了条件和空间。
（3）缺乏相应的民事赔偿责任制度。我国现有的《民法通则》及其相关法律及其司法解释，对虚假诉讼受害的第三人是否可以对虚假诉讼行为造成的损害提起赔偿之诉以及赔偿的标准及范围都没有明确规定，这些情形的存在，造成司法实践中对虚假诉讼行为人的惩处方式和途径及力度严重不够，使虚假诉讼行为人的违法成本极低。
（4）对虚假诉讼者的惩罚不足以威慑虚假诉讼者。在司法实践中法院一般将虚假诉讼作为妨害民事诉讼的情形，通常采取的措施是采取罚款和司法拘留。[3]但是对有些当事人而言，被苛以最高额罚款和司法拘留15日，显然无法与虚假诉讼带来的所得相比。而我国现行刑法并没有将“虚假诉讼”入罪，不能对虚假诉讼行为人形成打击和威慑。
3、监督制度的缺失
由于检查机关对民事诉讼的监督是一种事后的监督，并且只有在当事人申诉的情况下才能启动监督程序，这种监督方式存在事后性和局限性，使得大量的虚假诉讼行为游离于检察机关的监督范围之外。
4、过分强调调解制度
根据民事诉讼法的规定，法院在调解中，既要尊重当事人的意思自治，又要分清是非。但在实践中，当前有些人民法院存在片面过分追求调解率，并以此作为考核法官的机制。法官在调解时往往只关注当事人是否自愿，而对案件事实本身不关注。因此，只要虚假诉讼的当事人自愿达成调解协议，在形式上并不违法的情况下，法官往往不会主动对案件背后隐藏的问题进行查明。